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T2DM是進展性疾病，治(zhi)療過程中存在多種風險因(yin)素(su)
T2DM是(shi)一(yi)種進展性代謝(xie)疾病(bing)。一(yi)方面(mian)，從IGT階(jie)段開始，隨(sui)(sui)著胰(yi)島(dao)素(su)抵(di)抗(kang)的(de)加重內源性胰(yi)島(dao)素(su)分泌減少，大血管并發癥(zheng)風(feng)險(xian)(xian)隨(sui)(sui)之增加；另一(yi)方面(mian)，隨(sui)(sui)著疾病(bing)的(de)進展，在糖(tang)尿病(bing)階(jie)段，血糖(tang)不(bu)斷升(sheng)高血管并發癥(zheng)也隨(sui)(sui)之出現。此(ci)(ci)外，隨(sui)(sui)著T2DM病(bing)程的(de)進展，患者(zhe)β細胞功(gong)能(neng)(neng)會(hui)逐漸(jian)降低，故需(xu)要使(shi)用不(bu)同的(de)治(zhi)療(liao)方案進行全程管理以達到所需(xu)降糖(tang)目標(biao)。另外，需(xu)強調的(de)是(shi)，T2DM全程治(zhi)療(liao)過程中，需(xu)考慮心血管風(feng)險(xian)(xian)、年(nian)齡、肝(gan)腎功(gong)能(neng)(neng)及體重等多重危險(xian)(xian)因(yin)素(su)。因(yin)此(ci)(ci)，2016 ADA糖(tang)尿病(bing)標(biao)準診療(liao)指(zhi)(zhi)南(nan)及2013 CDS中國2型(xing)糖(tang)尿病(bing)防治(zhi)指(zhi)(zhi)南(nan)均強調，T2DM的(de)降糖(tang)藥物選擇需(xu)在滿足全程治(zhi)療(liao)的(de)同時考慮危險(xian)(xian)因(yin)素(su)。
維格(ge)列汀(ting)全程治療，強(qiang)效(xiao)達標
就T2DM的(de)全(quan)程(cheng)治(zhi)療(liao)而(er)言，DPP-4抑(yi)(yi)制(zhi)(zhi)劑(ji)(ji)是(shi)國內外(wai)指南(nan)全(quan)程(cheng)推薦(jian)的(de)治(zhi)療(liao)藥物。在(zai)眾多(duo)DPP-4抑(yi)(yi)制(zhi)(zhi)劑(ji)(ji)中，與其(qi)他DPP-4抑(yi)(yi)制(zhi)(zhi)劑(ji)(ji)相(xiang)比，維格(ge)列汀在(zai)作用機制(zhi)(zhi)及藥效學方面具有獨特優勢，一(yi)(yi)方面可通過抑(yi)(yi)制(zhi)(zhi)餐(can)后內源(yuan)性(xing)葡(pu)萄(tao)糖(tang)生成達到控制(zhi)(zhi)空腹血糖(tang)（FPG）的(de)作用，是(shi)唯一(yi)(yi)直(zhi)擊FPG的(de)DPP-4抑(yi)(yi)制(zhi)(zhi)劑(ji)(ji)；另一(yi)(yi)方面可升高(gao)(gao)GLP-1水平更好(hao)地抑(yi)(yi)制(zhi)(zhi)胰高(gao)(gao)血糖(tang)素(su)水平。
此外(wai)(wai)，維(wei)格列汀(ting)具(ju)(ju)有(you)豐富(fu)的臨床研(yan)究及適(shi)應(ying)證(zheng)(zheng)，可滿足全程治療(liao)用藥需求。首先，就單(dan)藥治療(liao)而(er)言，與(yu)大劑(ji)量阿卡波糖相比，維(wei)格列汀(ting)的療(liao)效(xiao)具(ju)(ju)有(you)非(fei)劣效(xiao)性且耐受性更好（圖(tu)1左）。其(qi)次，VISION研(yan)究顯示，對低劑(ji)量二(er)甲雙胍單(dan)藥控制不佳的T2DM而(er)言，早期聯合維(wei)格列汀(ting)（50 mg bid）較增加二(er)甲雙胍劑(ji)量療(liao)效(xiao)更佳（圖(tu)1右）。另外(wai)(wai)，目前維(wei)格列汀(ting)與(yu)磺脲類藥物及胰島素的適(shi)應(ying)證(zheng)(zheng)也(ye)獲(huo)得了循(xun)證(zheng)(zheng)依據支持，并即將獲(huo)批。
圖1. 維(wei)格列汀單藥及聯(lian)合治療(liao)療(liao)效確切(qie)
維(wei)格列汀降(jiang)糖無憂，滿(man)足(zu)綜合(he)管理治(zhi)療需求
維格(ge)列(lie)汀在心血管高危、老(lao)年、腎功能(neng)不全(quan)(quan)等特殊人群中均能(neng)安全(quan)(quan)使用，故得到權威機構和指南(nan)共(gong)識的推(tui)薦(jian)。此外，該藥還具有良好的肝臟安全(quan)(quan)性，不增加體重，故可真正(zheng)實現(xian)降(jiang)糖無憂(you)，滿足綜(zong)合管理治療需求。
2015年薈萃分(fen)析顯示，與對照藥(yao)物相比，維格列汀(ting)(ting)單藥(yao)或聯合治療并不增(zeng)加心血(xue)管(guan)高危人(ren)(ren)群的(de)心血(xue)管(guan)事件風險，提示維格列汀(ting)(ting)在心血(xue)管(guan)高危人(ren)(ren)群中具有(you)良好的(de)心血(xue)管(guan)安全性(xing)；維格列汀(ting)(ting)說明(ming)書中還(huan)明(ming)確指出，其可(ke)用于(yu)紐約心衰分(fen)級I~III級的(de)患者。
2016年ADA發表的亞組分析顯示，與對照藥物相比，維格列汀可使年齡<65歲的2型糖尿病患者MACE風險顯著降低37%；且不增加年齡≥65歲的T2DM患者之MACE風險（RR=1.09，95%CI：0.70~1.71）。另有匯集分析顯示，維格列汀單藥或聯合二甲雙胍治療年齡≥75歲的T2DM患者可顯著降低HbA1c且(qie)不引起低血糖事件（圖2），使其成為唯一獲批可應用于年(nian)齡≥75歲患者且(qie)無需(xu)調(diao)整劑(ji)量的DPP-4抑制劑(ji)。
圖(tu)2. 維格列汀(ting)可顯(xian)著降(jiang)低年(nian)齡≥75歲T2DM中的(de)HbA1c且不引起低血(xue)糖(tang)事件
此外，研究發現，維格列汀治療中度或重度腎功能不全的T2DM患者24周可顯著降低HbA1c（圖3）并(bing)具有(you)良好的(de)(de)(de)安(an)全(quan)性(xing)和耐受性(xing)；另有(you)研(yan)究(jiu)(jiu)顯示(shi)，其在合并(bing)中(zhong)重度腎(shen)(shen)功能(neng)(neng)不(bu)全(quan)的(de)(de)(de)高(gao)齡患(huan)者(zhe)(zhe)中(zhong)也可顯著降糖(tang)且不(bu)影(ying)響腎(shen)(shen)功能(neng)(neng)（圖4）。因此(ci)，總的(de)(de)(de)來(lai)說，藥代動力(li)學數據(ju)、糖(tang)尿病(bing)(bing)腎(shen)(shen)病(bing)(bing)指南及說明(ming)書均支持維格列(lie)汀(ting)用于各期腎(shen)(shen)功能(neng)(neng)不(bu)全(quan)患(huan)者(zhe)(zhe)并(bing)具有(you)劑量調整方便、價格更合理之(zhi)優(you)勢(shi)。對38項試(shi)驗(yan)的(de)(de)(de)匯總分析顯示(shi)，維格列(lie)汀(ting)不(bu)增(zeng)(zeng)加肝臟不(bu)良反應（脂肪肝、肝酶增(zeng)(zeng)高(gao)（圖5）、膽紅素增(zeng)(zeng)高(gao)等）發生風(feng)險(xian)；另有(you)研(yan)究(jiu)(jiu)表(biao)明(ming)，維格列(lie)汀(ting)治療6個月可持續改(gai)善肝臟甘油三酯水(shui)平，充分表(biao)明(ming)了維格列(lie)汀(ting)的(de)(de)(de)肝臟安(an)全(quan)性(xing)。
圖3. 維格列汀可顯著降低中重度腎功能不全患者的HbA1c
圖(tu)4. 維格(ge)列汀可顯著(zhu)降低(di)中(zhong)重度腎(shen)功能(neng)不全高齡患者的血(xue)糖且不影(ying)響腎(shen)功能(neng)
圖5. 維格列汀不增加(jia)肝(gan)酶(ALT/AST)升高風險
結(jie) 語
總的(de)來(lai)說，維格列汀是中國人(ren)群中證(zheng)據最豐(feng)富的(de)DPP-4抑(yi)制(zhi)劑，具(ju)有隨機(ji)對照研究、真實(shi)世界研究和藥(yao)物經濟學等(deng)多維度(du)循(xun)證(zheng)支持，能滿足(zu)T2DM的(de)全(quan)(quan)程(cheng)治療需求，可在心血管(guan)高危、老年、腎功能不(bu)全(quan)(quan)等(deng)特殊人(ren)群中應用并(bing)具(ju)有良好的(de)肝臟安全(quan)(quan)性(xing)，能真正(zheng)實(shi)現降糖無憂。
